Für Ärzte

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Kollege,

Im Folgenden möchten wir Ihnen einige Informationen zur Chagaserkrankung, den Betroffenen, den klinischen Symptomen und den derzeitigen Therapiemöglichkeiten geben.

Falls Sie Patienten haben, welche der Risikogruppe angehören (–> Kriterien wie Teilnahmekriterien der Studie) und sich beraten und/oder testen lassen möchten, können Sie diese in einer unserer Studienambulanzen vorstellen. Möchten Sie Patienten außerhalb der Studie testen lassen, steht Ihnen das Studienlabor München zur Verfügung.
Sollte aus räumlichen oder gesundheitlichen Gründen eine Vorstellung in einer der Studienambulanzen nicht möglich sein, kann im Einzelfall auch durch Sie in Ihrer Praxis eine Blutprobe für einen Test entnommen werden. Hierfür müssen sich teilnahmewillige Probanden zuerst bei der Studienzentrale registrieren und erhalten dann ein Informationsschreiben, die Einwilligungserklärung zur Studienteilnahme und ein Blutentnahmeset, welches Sie dann zum Besuch in Ihrer Praxis mitbringen.

Art der Erkrankung und Erreger
Die Chagas-Krankheit, auch amerikanische Trypanosomiasis genannt, ist eine Infektionskrankheit. Erreger ist das einzellige Protozoon Trypanosoma cruzi.

Übertragungsweg
Die Übertragung erfolgt in der Regel durch blutsaugende Raubwanzen. In Mexiko, Zentralamerika und im Norden von Südamerika ist der Hauptvektor Rhodnius prolixus und Triatoma dimidiata, in Zentralbrasilien, Bolivien und mehr südlich ist der Hauptvektor Triatoma infestans und Panstrongylus. Die infektösen Parasiten scheiden die Wanzen mit dem Kot aus.

Raubwanze
Raubwanze

Die Trypanosomen gelangen entweder über die durch die Bissverletzung verursachten Hautläsionen oder über intakte Schleimhäute in den menschlichen Organismus.  Der Lebensraum der Raubwanzen sind vor allem die Fugen von Lehmhütten oder anderer einfachen menschlichen Behausungen. Die meisten Infektionen betreffen daher Menschen, welche in der Kindheit und Jugend unter einfachen Umständen gelebt haben.
Neben dem Menschen können auf diese Weise auch über 100 andere Säugetierspezies infiziert werden. Ein Eradikation des Erregers in den endemischen Gebieten ist somit unmöglich.

Lebenszyklus von T.cruzi
Lebenszyklus von T.cruzi (Source: CDC public health image library)


Weitere Übertragungswege:

Neben dem klassischen Weg ist auch eine Infektion durch orale Aufnahme von Lebensmitteln, die mit infiziertem Raubwanzenkot kontaminiert sind möglich. Zusätzlich gibt es noch weitere Übertragungswege, die nicht auf die Endemiegebiete beschränkt, sondern auch z.B. in Deutschland möglich sind:
1) Häufigster nicht vektorgebundener Übertragungsweg ist die Transfusion infizierter Blutprodukte. Dies wurde bereits mehrfach in Europa beschrieben.
2) Gleiches gilt für Organspenden.
3) Infizierte Schwangere können den Erreger bei der Geburt an das Kind weitergeben.
4) Die Infektion kann beim Stillen auf den Säugling übertragen werden.
5) Potentiell möglich sind zudem Laborunfälle.

Diagnostik
Die Sicherung der Infektion mit Trypanosoma cruzi erfolgt über serologische Nachweisverfahren (ELISA, IFT). Vereinzelt kommen inzwischen auch PCR-Methoden zur Diagnostik und vor allem zur Quantifizierung der Parasitämie zum Einsatz.
Ein Erregerdirektnachweis in Blutausstrich oder dickem Tropfen ist wegen der geringen Parasitämie in Verlauf der Erkrankung nicht sinnvoll. Die Xenodiagnostik mit der Fütterung steriler Raubwanzen wurde zugunsten der Serologie verlassen.

Erkrankung
Die Chagas-Krankheit verläuft in mehreren Phasen. Kurz nach der Infektion (7-10 Tage) kann es zu einer akuten Reaktion mit unspezifischen Symptomen kommen. Diese verläuft auch häufig unbemerkt.
Es folgt eine Periode ohne Krankheitszeichen (Latenzphase), die jahrelang, häufig auch jahrzehntelang, andauern kann. Nur bei etwa einem Drittel der Betroffenen kommt es danach zur chronischen Chagas-Krankheit mit Erkrankungen des Herzens oder des Darms, 2/3 der Patienten bleiben lebenslang beschwerdefrei, jedoch infektiös.

Akute Infektion: nach der Infektion kann es nach dem Biss einer Raubwanze zu einer Schwellung an der Eintrittstelle der Erreger kommen. Allgemein treten unabhängig vom Infektionsweg unspezifische, grippeähnliche Symptome auf. Auch eine milde Myokarditis mit unspezifischen EKG-Veränderungen ist möglich. Meistens aber werden die Symptome der akuten Phase nicht mit einer Chagas-Infektion in Verbindung gebracht. Bei stark immunsupprimierten Patienten, z.B. bei HIV-Infektion oder nach Organtransplantation, kann die Erkrankung zu diesem Zeitpunkt auch fulminant verlaufen und zum Tod führen.
Nach etwa 4 Wochen folgt eine Latenzphase. In dieser hat sich ein Gleichgewicht zwischen den Parasiten und dem Immunsystem ausgebildet. Bei bis zu 70% der Erkrankten verharrt die Infektion in diesem Stadium. Es besteht Symptomfreiheit, dennoch sind die Betroffenen weiterhin infektiös, z.B. bei Bluttransfusionen. Allerdings wissen zu diesem Zeitpunkt nur die Wenigsten von ihrer Erkrankung.

Chronische Chagas-Krankheit: bei ca. 30% der Infizierten treten nach Jahren bis Jahrzehnten Symptome der chronischen Chagaskrankheit auf. Diese sind zumeist nicht reversibel. Die klassische Trias sind Kardiomegalie, Megaösophagus und Megakolon. Diese entstehen durch eine dilatative Kardiomyopathie und durch eine teils massive Erweiterung von Ösophagus und Kolon durch die Zerstörung des autonomen Nervensystems. Mischbilder sind möglich, jedoch kommt es häufig zu einem kardial oder einem gastro-intestinal betonten Verlauf. Ursächlich hierfür scheint der Parasitenstamm zu sein. Auch ein Befall von Nervensystem und Lunge sind möglich.

Bei der Chagas-Kardiomyopathie treten zunächst meist Reizleitungsstörungen und Herzrhythmusstörungen auf. Die häufigsten EKG-Veränderungen sind AV-Blöcke, Rechtsschenkel- und bifaszikuläre Blöcke, polymorphe ventrikuläre Extrasystolen und Salven sowie ventrikuläre Tachykardien bis zum Kammerflimmern und plötzlichem Herztod. Die typischen Symptome sind Schwindel, Palpitationen und Synkopen. Im Verlauf kommen zusätzlich die Symptome einer dilatativen Kardiomyopathie mit Dyspnoe, Ödembildung und Vergrößerung der Ventrikel, häufig mit Bildung eines apikalen Aneurysma. Die apparativen Befunde, auch von Echokardiographie und Cardio-MRT, bei der Chagas-Kardiomyopathie sind von anderen Kardiomyopathien nicht sicher abzugrenzen. Die verschiedenen Befunde entstehen durch ein komplexes Zusammenspiel aus direkter Schädigung des Myokards durch die Parasiten und (auto-)immunologische Reaktionen darauf. Die Prognose der Chagas-Kardiomyopathie ist, trotz immer besserer Therapiemöglichkeiten für Herzinsuffizienz im Allgemeinen, weiterhin schlecht. Der Nutzen einer antiparasitären Therapie in diesem Stadium ist nicht abschließend geklärt.

Gastro-intestinale Manifestationen der Chagas-Krankheit kommen vor allem in Argentinien, Bolivien, Paraguay, Uruguay und Brasilien vor. Selbst dort jedoch ist die Chagas-Kardiomyopathie häufiger. Eine große Anzahl von Patienten mit gastrointestinalem Befall hat auch eine Kardiomypoathie. Betroffen sind vorwiegend der Ösophagus und das Sigma, es ist aber auch jeder weiter Abschnitt des gastro-intestinal Traktes möglich. Der Ösophagus ist hierbei häufiger betroffen. Die ersten Syptome findet man meist im Alter von 20 – 40 Jahren. Symptomatisch werden die Patienten durch Dysphagie, Odynophagie und Dyspepsie. Es kann sich auch das klinische Bild einer Achalasie entwickeln. Radiologisch nachweisbar ist zunächst eine verzögerte Entleerung, bedingt durch Hyperkontraktion bzw. erhöhte Muskeltonusentwicklung. Die zirkuläre Muskelschicht des Oesophagus hypertrophiert. Oft findet man ein Versagen der Sphinkterrelaxation mit Erbrechen. Es folgt eine Atrophie der Ösophaguswand mit Verlust der normalen Peristaltik und nachfolgender Dilatation. Beim Befall des Sigmas kann es zu mechanischen Komplikationen wie Volvulus oder Perforation kommen. Auch ein toxisches Megakolon ist möglich. Eine Magenbeteiligung kann zur chronischen Gastritis führen, ein Megaduodenum zu uncharakteristischen Beschwerden im Oberbauch.  Patienten haben bei dieser Verlaufsform eine durch die massiven Symptome stark eingeschränkte Lebensqualität.
Selten werden neurologische Symptome beschrieben. Auch diese sind mannigfaltig und eher unspezifisch und können das zentrale, periphere oder autonome Nervensystem betreffen, z.B.: Paresen, sensorische Ausfälle, Krampfanfälle, Schädigungen des Kleinhirns und psychiatrische Störungen.

Ca. 70% aller infizierten Menschen haben lebenslang keine Beschwerden und wissen daher nicht, dass sie infiziert sind, können jedoch den Erreger übertragen.

Therapie
Zur Behandlung Chagaserkrankung stehen bereits seit mehreren Jahrzehnten 2 verschiedene Medikamente, Benznidazol und Nifurtimox zur Verfügung. Diese Medikamente werden insbesondere in der Therapie der akuten Phase der Chagas-Erkrankung sowie für die Reaktivierung einer chronischen Infektion während immunsupprimierter Zustände genutzt und haben sich dort als gut wirksam erwiesen. Sie werden auch für die Therapie von langjährig Erkrankten in der Latenzphase sowie der chronischen Chagaserkrankung (bei erhaltener kardialer Pumpfunktion) eingesetzt. Der Nutzen zu späteren Zeitpunkten ist aktuell Gegenstand großer Studien in Lateinamerika. Je früher nach einer Infektion die Behandlung erfolgt, desto wahrscheinlicher ist eine Heilung. Durch eine Behandlung können auch Folgeschäden der Infektion an inneren Organen begrenzt werden. Allerdings kann auch die Therapie mit beträchtlichen Nebenwirkungen behaftet sein. Andere Therapieverfahren, wie myokardiale Stammzelltherapie befinden sich im Experimantalstadium.

Nutzen der Studie im Rahmen von EL CiD
Die Studie trägt dazu bei, das Verständnis für die Chagas-Krankheit sowohl bei Migranten als auch bei der Ärzteschaft in Deutschland zu fördern. Sie nutzt damit allen Menschen, die von der Infektion bzw. der Chagas-Krankheit betroffen sind. Wir sind zuversichtlich, dass die Ergebnisse dieser Studie unser Wissen über die Chagas-Erkrankung in Deutschland erheblich verbessern wird und die Patientenversorgung verbessert. Wir möchten durch die Studie eine verbesserte Schwangerenvorsorge für Migrantinnen mit lateinamerikanischer Herkunft gewährleisten, sowie durch Zusammenarbeit mit den Blutspendediensten die Sicherheit von Blutspenden erhöhen.

Der Artikel ist auch in Espanol verfügbar.

www.chagas.info